Несмотря на разнообразие психических нарушений, наблюдающихся в хронической стадии, типичными для нее являются расстройства влечений, снижение активности и своеобразные характерологические изменения больных, определяющие в целом судебно-психиатрическое значение этого заболевания. Часто отмечается застойность, однообразие переживаний, расторможенность полового и пищевого влечений, патологическая настойчивость больных в связи с ослаблением регулирующей и контролирующей функций коры над подкорковой областью. Указанные психические нарушения у некоторых больных сопровождаются существенным снижением интеллекта и расстройствами памяти.

Значительная эмоциональная возбудимость, аффективная напряженность могут неожиданно устранять моторную заторможенность и способствовать совершению больными внезапных действий, в том числе и агрессивного характера.

В ряде случаев в связи с длительными разнообразными сенестопатиями возникает стойкий ипохондрический бред или бредовые идеи физического воздействия.

Заболевание эпидемическим энцефалитом в детском и подростковом возрасте иногда приводит к развитию слабоумия. Однако значительно чаще у детей и подростков в связи с энцефалитом наблюдаются психопатоподобные состояния с излишней подвижностью, усилением пищевого и полового влечений, жестокостью, что повышает опасность таких больных.

Клещевой энцефалит в нашей стране встречается преимущественно в таежных районах Дальнего Востока, Сибири и Урала. Возбудитель-вирус -- передается через укус клеща и поражает главным образом головной мозг.

Острая стадия клещевого энцефалита сопровождается различными расстройствами сознания (делирий, сумеречное состояние, оглушенность).

При отдаленных последствиях развивается галлюцинаторно-параноидное состояние с бредовыми идеями преследования, отравления, зрительными и слуховыми галлюцинациями. Наблюдается также депрессивно-ипохондрические расстройства. Эмоциональные нарушения проявляются в основном тоскливостью или повышенным настроением с двигательной расторможенностью, причем эта расторможенность бывает настолько сильной, что больной может понимать, что он совершает недозволенное, но поделать ничего не может. Нередко возникают астенические состояния.

Судебно-психиатрическая оценка.

Значительному разнообразию вариантов инфекционных энцефалитов противостоит относительное однообразие расстройств психики. Вследствие этого имеется определенное сходство критериев судебно-психиатрической оценки при различных энцефалитах.

Судебно-психиатрическое значение острой стадии энцефалитов невелико, так как правонарушения в этой стадии совершаются крайне редко.

Большее судебно-психиатрическое значение имеют состояния больных с отдаленными последствиями инфекционных энцефалитов.

О невменяемости можно говорить:

1) при выраженном слабоумии;

2) при состояниях с незначительным снижением интеллекта, но с выраженной расторможенностью влечений (в частности, полового влечения). При этом лицо, совершившее правонарушение (чаще всего попытка изнасилования, половые извращения), признается невменяемым, так как в этот период у него отсутствовала способность руководить своими действиями;

3) при наличии во время совершения общественно-опасного деяния галлюцинаторно-бредовых состояний.

При решении вопросов о дееспособности лиц, перенесших разные формы энцефалитов, руководствуются теми же оценочными клиническими критериями, что и при решении вопроса о вменяемости.

16.2 Сифилитическое поражение мозга

Сифилис -- инфекционное заболевание, вызываемое бледной спирохетой и передаваемое другим преимущественно половым путем. Сифилис долгое время занимал ведущее место среди инфекций, поражающих нервную систему. По статистическим данным психиатрических учреждений, относящимся к концу ХIX и началу ХХ вв., находившиеся в стационарах больные с психическими заболеваниями, обусловленными сифилисом, составляли 20 %. В настоящее время в результате профилактических и лечебных мероприятий, проведенных в стране, положение изменилось. Теперь больные сифилисом мозга и прогрессивным параличом составляют лишь около 0,2 % всех психически больных.

В последнее десятилетие значительно возросло количество первичного сифилиса, что может в ближайшее время привести к увеличению контингента больных с психическими заболеваниями, обусловленными сифилисом, и в первую очередь больных с прогрессивным параличом (ПП).

Сифилис мозга представляет собой специфическое заболевание мозга, характеризующееся очаговостью болезненных проявлений, что обусловлено поражением мозговых оболочек, мозговых сосудов. Сифилис мозга возникает не у всех заразившихся, при отсутствии специфического лечения -- к концу первого года сифилитической инфекции. Со стороны психических нарушений чаще наблюдается так называемая "сифилитическая неврастения", протекающая с астено-депрессивным состоянием, головными болями и снижением работоспособности. Этими симптомами и может ограничиться изменение психики при сифилитическом поражении головного мозга. В редких случаях дело может дойти до слабоумия. Отсутствие у подавляющего большинства таких больных значительных психопатологическях нарушений, определяет признание их вменяемыми при совершении правонарушений. И только в редких случаях, когда развивается тяжелое слабоумие, больной признается невменяемым.

Прогрессивный паралич (ПП) -- тяжелое заболевание, развивающееся обычно через 5--10 лет, а иногда и больше, после заражения сифилисом. При прогрессивном параличе разрушается не только нервная система (в первую очередь головной мозг), но и весь организм. Развивается ПП в тех случаях, когда отсутствовало противосифилитическое лечение или оно было недостаточным. В течении прогрессивного паралича выделяют три стадии.

В первой -- неврастенической (предпаралитической) стадии выявляются симптомы, сходные с неврастеническими: головные боли, повышенная утомляемость со снижением работоспособности, неустойчивость настроения. В противовес истинной неврастении все болезненные проявления довольно быстро нарастают.

Вторая стадия -- период развернутых проявлений заболевания, причем на первом плане стоят психические изменения в виде своеобразного огрубения личности с недостаточным чувством такта, с нарушением социальных связей. Больные утрачивают способность оценивать в достаточной степени ситуацию и регулировать свое поведение. У некоторых из них отмечается расторможенность примитивных влечений (прожорливость, сексуальные эксцессы). Больные становятся внушаемы, легко подпадают под чужое влияние. Нередко они вступают в случайные половые связи, начинают пить, совершают бесцельные покупки, не считаясь с материальным положением семьи.

Постепенно у больных выявляются нарушения памяти, невозможность совершать счетные операции, выраженные расстройства мышления, критики.

На фоне обычно благодушного настроения нередко формируются бредовые идеи нелепого содержания: больные считают себя обладателями несметного количества денег, сокровищ (маниакальная, экспансивная формы ПП).

Таким образом, во втором периоде прогрессивного паралича выявляется ведущий симптом этого заболевания -- слабоумие, характеризующее все формы прогрессивного паралича. Причем слабоумие носит тотальный характер.

Третья -- исходная (марантическая) стадия. Наступает в разные сроки, в среднем спустя 2--5 лет после начала заболевания. Тотальный распад психической деятельности, полная беспомощность, глубокий физический маразм -- предвестники смерти больных.

Судебно-психиатрическая оценка

При подозрении на наличие прогрессивного паралича у подследственного или осужденного судебно-психиатрическое экспертное заключение может быть дано только после наблюдения в стационаре и обязательного полного проведения курса лечения. Диагноз нелеченого прогрессивного паралича даже в начальной его стадии у подследственного влечет невменяемость, так как при внешне упорядоченном поведении могут быть значительные психические изменения с нарушением критики.

17. Инволюционные психические расстройства

17.1 Понятие инволюционных психических расстройств

Предстарческий и старческий возраст характеризуются как физическими, так и психическими изменениями, обусловленными, в основном, нарушениями кровоснабжения головного мозга.

Изменения психического функционирования в связи с возрастом может проявляться избирательно и в разные возрастные периоды. Сравнительно рано ослабевает способность воображения -- его яркость и образность, ухудшается подвижность психических процессов, возможность быстрого переключения внимания.

Позднее нарушается усвоение новых знаний. Труднее воспроизводятся нужные в данный момент сведения, которые вспоминаются позже.

Присущее данной личности качество интеллектуальных процессов сохраняется довольно долго, но решение тех или иных задач требует больше времени, в связи с замедлением темпа протекания психических процессов.

Для нарушений эмоциональной сферы характерна неустойчивость настроения, тревожность. Отмечается склонность к застреванию на неприятных переживаниях, тревожно-депрессивная окраска настроения.

Психические расстройства у лиц пожилого и старческого возраста (с 50-60 лет) могут проявляться в форме т.н. пограничных психических расстройств, включающих неврозоподобные нарушения, аффективные расстройства, изменения личности, а также в виде выраженных психических расстройств -- грубых нарушений памяти, слабоумия, бредовых идей и т. д.

Среди людей старше 65 лет психические нарушения различной степени составляют 30--35 %, из них психозы с выраженными расстройствами -- 3--5 %.

17.2 Неврозоподобные нарушения

Проявляются эмоционально-неустойчивым настроением, раздражительностью, тревогой, нарушением сна, неприятными ощущениями в различных частях тела.

Происходит как бы заострение отдельных, свойственных больному ранее черт характера (бережливость переходит в скупость, настойчивость -- в упрямство)

Интеллектуальные процессы утрачивают яркость, ассоциации становятся бедными, понижается качество и уровень обобщений. Осмысление нового требует большего времени и происходит с большим напряжением. Новая информация усваивается с большим трудом. Нарушается память, особенно на текущие события. Снижается критика больных к своему психическому состоянию и происходящим изменениям.

Ведущие проявления нарушений психики:

1) ослабление памяти -- от легких расстройств до развития амнестического (корсаковского) синдрома;

2) ухудшение интеллектуальных способностей -- до выраженного слабоумия;

3) нарушение эмоций -- слабодушие, апатия, слезливость и т. д.

17.3 Выраженные психические нарушения

Тяжелые психические расстройства в пожилом и старческом возрасте связаны с дегенеративными и атрофическими нарушениями головного мозга.

Болезнь Альцгеймера

В США более половины лиц, умирающих с диагнозом деменция, погибают от этого заболевания. Болезнь развивается постепенно. Средний возраст заболевших -- 55-60 лет. Женщины заболевают чаще, чем мужчины (более, чем в три раза).

Причина заболевания неясна, хотя в последнее время установлена аномалия 21-й хромосомы у этих больных.

Основные и типичные проявления -- прогрессирующая амнезия и тотальное слабоумие.

В начальном периоде заболевания, на фоне быстро нарастающих ухудшений памяти, отмечаются слезливо-раздражительные депрессии. Вскоре к этим нарушениям присоединяется дезориентировка в пространстве.

Особенностью болезни Альцгеймера является то, что больные длительное время могут сохранять общее формальное критическое отношение к своему состоянию.

В дальнейшем прогрессирует тотальное слабоумие, поведение больных становится нелепым, они утрачивают бытовые навыки, расстраивается речь, могут наблюдаться припадки, нарушения сознания.

Довольно часто возникают бредовые идеи преследования, ущерба, отравления, а также зрительные галлюцинации, которые усиливаются в вечернее и ночное время, на фоне психомоторного возбуждения.

Продолжительность заболевания составляет от нескольких месяцев до 10 лет. Прогноз -- неблагоприятный.

Болезнь Пика

Заболевание обычно возникает в возрасте 50--60 лет. Причины неясны.

В клинических проявлениях на первый план выступают прогрессирующие расстройства личности, в виде безразличия, равнодушия, апатии. Больные ничего не делают по собственной инициативе (аспонтанность), для выполнения каких-либо действий им необходим побуждающий стимул со стороны.

В некоторых случаях развивается псевдопаралитическое состояние, на фоне благодушно-эйфорического настроения с элементами расторможенности влечений.

Отмечаются грубые расстройства памяти, нарушения мышления (тотальное слабоумие), критическое отношение к своему состоянию отсутствует.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36