3. Последнее право последней
болезни или смерть как стадия жизни
Обязанность "лжесвидетельства" во
имя обеспечения права смертельно больного человека на "неведение"
всегда составляла особенность профессиональной врачебной этики в сравнении с
общечеловеческой моралью. Основанием этой обязанности являются достаточно
серьезные аргументы. Один их них - роль психо-эмоционального фактора веры в
возможность выздоровления, поддержание борьбы за жизнь, недопущение тяжелого
душевного отчаяния.
Известно, что "лжесвидетельство" по
отношению к неизлечимым и умирающим больным было деонтологической нормой
советской медицины. "В вопросах жизни и смерти советская медицина
допускает единственный принцип: борьба за жизнь больного не прекращается до последней
минуты. Долг каждого медицинского работника - свято выполнять этот гуманный
принцип" - наставляли учебники по медицинской деонтологии [ 1 ].
Поскольку считалось, что страх смерти приближает смерть, ослабляя организм в
его борьбе с болезнью, то сообщение истинного диагноза заболевания
рассматривалось равнозначным смертному приговору. Однако известны случаи, когда
"святая ложь" приносила больше вреда, чем пользы. Объективные
сомнения в благополучии исхода болезни вызывают у больного тревогу, недоверие к
врачу, что является отрицательным психологическим фактором. Отношение и реакция
на болезнь у больных различны, они зависят от эмоционально-психологического
склада и от ценностно-мировоззренческой культуры пациента. Известно, что когда
З.Фрейд узнал от врача, что у него рак, он прошептал: "Кто вам дал право
говорить мне об этом?" Вопросы: можно ли открыть больному или родным
диагноз, или надо сохранить его в тайне, или целесообразно сообщить больному
менее травмирующий диагноз, какой должна быть мера правды - неизбежные и вечные
вопросы профессиональной врачебной этики.
В настоящее время специалистам доступны
многочисленные исследования психологии терминальных больных. Обращают на себя
внимание работы доктора Е.Кюблер-Росс. Исследуя состояние пациентов, узнавших о
своем смертельном недуге, доктор Е.Кюблер-Росс и ее коллеги пришли к созданию
концепции "смерти как стадии роста". Схематично эта концепция
представлена пятью стадиями, через которые проходит умирающий (как правило,
неверующий человек). Первая стадия - "стадия отрицания" ("нет,
не я", "это не рак"); вторая - стадия "протест"
("почему я"); третья - стадия "просьба об отсрочке" ("еще
не сейчас", "еще немного"), четвертая - стадия
"депрессия" ("да, это я умираю"), и последняя стадия -
"принятие" ("пусть будет"). Обращает на себя внимание
стадия "принятия". По мнению специалистов,
эмоционально-психологическое состояние больного на этой стадии принципиально
меняется. К характеристикам этой стадии можно отнести такие высказывания
некогда благополучных людей, как: "За последние три месяца я жила больше и
лучше, чем за всю жизнь".
Хирург Роберт Мак - больной неоперабельным раком
легкого, описывая свои переживания - испуг, растерянность, отчаяние, в конце
концов утверждает: "Я счастливее, чем когда-либо был раньше. Эти дни
теперь на самом деле самые хорошие дни моей жизни". Один протестантский
священник, описывая свою терминальную болезнь, называет ее "счастливейшим
временем моей жизни". В итоге доктор Елизавета Кюблер-Росс пишет, что
"хотела бы, чтобы причиной ее смерти был рак; она не хочет лишиться
периода роста личности, который приносит с собой терминальная болезнь" [ 2 ].
Эта позиция - результат осознания экзистенциальной драмы человеческого
существования, которая заключается в том, что только "перед лицом
смерти" человеку раскрывается новое знание - подлинный смысл жизни и
смерти.
Результаты медико-психологических исследований
оказываются в непротиворечивом согласии с христианским отношением к умирающему
человеку. Православие не приемлет принцип "лжесвидетельства" к
умирающим верующим, религиозным людям. Эта ложь "лишает личность решающего
итогового момента прожитой жизни и тем самым изменяет condition humaine
не только жизни во времени, но и в вечности" [ 3 ].
В рамках христианского миропонимания смерть -
это дверь в пространство вечности. Смертельная болезнь - это чрезвычайно
значимое событие в жизни, это подготовка к смерти и смирение со смертью, это
покаяние и шанс вымолить грехи, это углубление в себя, это интенсивная духовная
и молитвенная работа, это выход души в определенное качественное состояние,
которое фиксируется в вечности. В христианской терминологии качество смерти
определяется понятием "успение", свидетельствующем о достижении душой
этого состояния, об успешном исходе из жизни.
Право пациента на личный образ мира и на
свободу, и на самоопределение, несмотря на явное несоответствие того или иного
выбора "по принципу пользы", является основанием доктрины
"информированного согласия". Долг и ответственность врача в рамках
этой доктрины понимается как долг перед свободой и достоинством человека и
ответственность за сохранение ценности человеческой жизни, "вытекающей из
высокого богосыновьего сана человека"
4. "Информированное
согласие": от процедуры к доктрине
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и
Всемирная медицинская ассоциация (ВМА), признавая сосуществование различных
этико-медицинских позиций и морально-мировоззренческих ориентаций, регулирует
это сосуществование с помощью международных медико-этических кодексов и
соглашений. Принципиальный характер по проблеме информированного согласия носят
Лиссабонская Декларация о правах пациента (ВМА, 1981 г.) и Декларация о
политике в области обеспечения прав пациента в Европе (ВОЗ, 1994 г.).
Утверждению принципа информированного согласия в
системе отношений между врачом и пациентом в значительной степени соответствуют
не только демократические процессы в современной культуре, но и объективные
тенденции развития медицинского знания. Например, в границах
"прогностической медицины" с помощью внутриутробной диагностики
возможно определить предрасположенность человека к определенным заболеваниям.
Как получить согласие на лечение при отсутствии у пациента традиционных,
например, болевых симптомов заболевания? Как должна обеспечиваться
конфиденциальность? Какой должна быть процедура информирования?
Очевидно, что эти факторы, определяющие сегодня
медицинское знание, актуализируют проблему "информации" и
"согласия", превращая информированное согласие в форму
взаимоотношения между врачом и пациентом, наиболее соответствующую происходящим
в медицине изменениям.
Исторически понятие "информированное
согласие" формируется в ходе работы 1-го Военного Трибунала США в Германии
, который наряду с Приговором по делу "медиков" в 1947 году
подготовил документ, получивший название "Нюрнбергский Кодекс".
Нюрнбергский Кодекс стал первым международным "Сводом правил о проведении
экспериментов на людях". В пункте первом данного Кодекса впервые
используется понятие "добровольное согласие" лица, вовлеченного в
медицинский эксперимент. Впоследствии это понятие начинает использоваться в
практике судопроизводства США и связывается с определенным порядком судебных
разбирательств дел о возмещении вреда, причиненного небрежным лечением. В
50-60-х годах возникает сам термин informed consent и соответствующая
ему практика признания обязанности врача сообщать пациенту о риске медицинского
вмешательства, об альтернативных формах лечения, прежде чем он даст согласие на
медицинское лечение. И если в 50-х годах информация носила профессиональных
характер, то в 70-х годах для информации был введен "ориентированный на
пациента" критерий (patientoriented), согласно которому информация
должна быть дана в общедоступной форме и включать три параметра: характеристику
цели лечения, возможного риска и существующих альтернатив предлагаемому
лечению. В судебной практике США информированное согласие и в настоящее время
является правовым критерием того, осуществлялась ли врачом забота о пациенте и
в какой степени.
В качестве примера документирования
информированного согласия, выполненного по американскому образцу, может быть
рассмотрен формуляр "Основные сведения для пациента", использованный
в Институте ревматологии (Санкт-Петербург) для исследования лекарственного
препарата лечения поражений периферических артерий. Этот документ содержит семь
пунктов:
1. Введение.
2. Почему проводится исследование эффективности
пропинил-лкарнитина при артериальной недостаточности?
3. Угрожают ли мне какие-либо опасности?
4. Какая может быть польза от проведения
исследования?
5. Как будет проводится исследование?
6. Что от меня будет требоваться и буду ли я в
чем-нибудь ограничен?
7. Гарантии конфиденциальности.
После ознакомления с этим документом пациенту
предлагается заверить подписью "Письменное согласие на участие в
исследовании", или "Устное согласие при свидетеле на участие в
исследовании".
Принцип информированного согласия может быть
рассмотрен как долго искомая и, наконец, найденная форма правовой защищенности
больного, которая восстанавливает изначальное, естественное и фактическое
неравенство в отношении врач-пациент. Пациент, не обладая, как правило,
специальным медицинским знанием, заранее обречен на зависимость от врача,
полагаясь на его профессионализм. С одной стороны этого неравенства - риск
пациента, доверяющего врачу свое здоровье, достоинство, жизнь. С другой
стороны, риск врача, не застрахованного от так называемых "врачебных
ошибок", которые, правда, юридически квалифицируются как "ненаказуемое
добросовестное заблуждение при отсутствии небрежности и халатности" [ 1 ],
или как "обстоятельство, смягчающее ответственность врача" [ 2 ].
Своеобразной компенсацией этого
"естественного неравенства" является обеспечение пациента полноценной
правовой защитой. К ее основным формам относятся: право на согласие на
медицинское вмешательство и отказ от него, право пациента на информацию о
состоянии здоровья и обязанность врача и лечебного учреждения обеспечить это
право.
Чтобы понять специфику информированного
согласия, полезно для контраста вспомнить традиционный идеал (или
"модель" в терминологии евро-американского опыта) взаимоотношения
врача и пациента, который еще несколько десятков лет назад был идеалом и для
евро-американской цивилизации. Идеал этот назывался "патернализм" (от
лат. pater - отец). Эта "отцовская" или "родительская"
(калька с латинского) модель предполагала тщательное изучение врачом состояния
больного, выбор врачом для каждого конкретного случая лечения, направленного на
устранение боли и ее причин. Согласие больного на планируемое вмешательство
определялось тем выбором методов лечения, который делал врач.
Одна из причин отступления патернализма во 2-й
половине XX века - это практически революционные изменения в медицинской науке,
приводящие к принципиально новым возможностям воздействия и управления
человеческой жизнью. Это отступление было особенно легким в США, где не
существовало и не существует юридического права на медицинское обслуживание,
т.е. право на охрану здоровья не гарантируется государством (за исключением тех
случаев, когда человек находится в острых, угрожающих жизни состояниях).
Принципиально другой - буквально патерналистский
- принцип был положен в основу системы советского здравоохранения. Здесь
"отцовская" власть государства в системе отношений
"гражданин-государство" подкрепляла "родительский"
авторитет врача в отношении "пациент-врач" Формулировалось это так:
"Забота об охране здоровья населения постоянно находится в центре внимания
Коммунистической партии Советского государства" [ 3 ]. В
качестве примера патернализма системы здравоохранения могут быть рассмотрены
"Основы законодательства СССР и Союзных республик о здравоохранении",
принятые VII сессией ВС СССР в 1969 году. В рамках этого закона "впервые в
истории человечества был разработан и принят государственный кодекс
здоровья". Основными принципами советского государственного
здравоохранения, которые были узаконены, являлись: профилактика с проведением
широких оздоровительных и санитарных мер по предупреждению возникновения и
развития болезней, общедоступность, бесплатность медицинской помощи. Человек
почти полностью был включен к государственную систему здравоохранения, он
обязывался к послушанию с момента рождения до момента смерти.
Декларация прав и свобод человека и гражданина,
принятая ВС РСФСР в 1991 году, означала вступление России в общий (для
европейской культуры) процесс демократического выбора. Конституция РФ 1993 года
в статье 42 и "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан"
закрепили право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь.
Все это объясняет достаточно болезненное
принятие российским медицинским сообществом во многом непривычных, хотя и
отработанных в евро-американском здравоохранении принципов и норм
взаимоотношения между врачом и пациентом, центральное место среди которых
занимает "информированное согласие".
В России понятие "информированное
согласие" получает гражданство с момента принятия "Основ
Законодательства РФ об охране здоровья граждан"(1993 г.). Смысл, в котором
используется это понятие в законе, раскрывается в IV разделе "Права
граждан при оказании медико-социальной помощи". Во-первых, с помощью этого
понятия фиксируется "согласие на медицинское вмешательство"(статья
32). Во-вторых, провозглашается право пациента на информацию о состоянии своего
здоровья, "включая сведения о результатах обследования, наличии
заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ним риске,
возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах
проведенного лечения"(статья 31).
В понятии "информированное согласие" в
границах данного законодательства соединяются традиционное этико-медицинское
правило о "согласии потерпевшего" на медицинское вмешательство и
новая законодательная регламентация обязанности врача информировать, и права
пациента на информацию. Введение этой регламентации - одно из принципиальных
новшеств российского законодательства, свидетельствующее о движении российской
медицины в направлении стандартов, действующих в евро-американской цивилизации,
приближая, таким образом, столь необходимое для медицинского сообщества наличие
единых стандартов.
Какие же характеристики отличают информированное
согласие? Во-первых, предоставление в полном объеме больному информации,
касающейся его заболевания. Во-вторых, компетентность и самоопределение
пациента, выбор медицинского вмешательства согласно его пониманию и
представлениям. В-третьих, реализация врачом выбора и решения больного, с
последовательным информированием о ходе и результатах диагностических процедур
и лечения.
Особенностью информированного согласия является
не только допускаемое противоречие между объективными медицинским показаниями и
пожеланиями больного, но и принципиальное принятие субъективного решения
пациента иногда с заведомо необъективными основаниями. В связи с этим роль
врача в системе взаимоотношений по типу "информированное согласие"
заключается в решении трех задач. Первое, это построение и подача информации,
которые должны привести пациента к выбору верного решения и при этом должны
быть свободны от элементов принуждения и манипуляции. Второе - принятие и
признание автономного решения пациента. Третье - добросовестное осуществление
выбранного пациентом вмешательства.
На какие, безусловно, положительные особенности
следует обратить внимание при характеристике информированного согласия? Прежде
всего, информированное согласие направлено на максимальное преодоление
навязывания пациенту воли и представлений врача о методе лечения и защиту
пациента от экспериментально-испытательных намерений специалиста. Далее,
информационная модель, отражающая сегодняшнюю специализированность медицинского
знания, предполагает и подразумевает предоставление и получение детальной
информации высокопрофессионального качества.
И наконец, информированное согласие реализует
принцип автономии больного, подчеркивая не только определенный правовой статус
пациента, юридические правила и нормы, в границах которых должно осуществляться
лечение, но и право пациента на решение, соответствующее его собственным
ценностям и представлениям о жизни и смерти.
Концепция информированного согласия не свободна
и от недостатков. С точки зрения многих специалистов, некомпетентность больного
делает информационную модель некорректной и "бесплодной". Вызывает сомнение
и приоритетная роль некомпетентного пациента в принятии решения. Роли пациента
и врача должны быть уравнены, и это прежде всего в интересах самого пациента,
принимающего на себя всю тяжесть ответственности за свою некомпетентность. К
недостаткам можно отнести и определенную отчужденность, возникающую между
врачом и пациентом при таком типе общения, что не способствует преодолению
препятствий во взаимопонимании с больным. Этим наносится немалый урон
достижению психологического дружественного контакта, диалога между врачом и
пациентом, тому "лечебному альянсу", от которого в значительной
степени зависит мера доверия пациента и к себе, и к врачу, влияя на ход и успех
лечения. Кроме того, необходимо отметить, что сфера влияния модели информированного
согласия не должна распространяться на решение вопросов, связанных с эвтаназий.
Помимо перечисленных возражений, при детальном приближении к проблеме на
процессуальном уровне оказывается, что принцип информированного согласия не в
полной мере обеспечивает правовую защищенность больного.
Действительно, этот принцип фиксирует, что любое
лечение, проведенное при отсутствии информированного согласия, оценивается как
противоправное, и если оно повлекло за собой вред, то вопрос о получении
возмещения за это решается однозначно. Ситуация осложняется, когда при
соблюдении и выполнении обязанности предоставления пациенту необходимой
информации и при получении согласия вред все же наступает. В этом случае
"информированное согласие" становится формой обеспечения правовой
защищенности врача, значительно ослабляя при этом процессуальные позиции
пациента.
В данной ситуации истец-пациент встает перед
задачей доказать связь между лечением и наступившим вредом, вне границ
информированного согласия, или перед задачей раскрытия
"недоброкачественности", "недостаточности", "неполноты
информации", и в этом случае его согласие, выраженное и в устной и в
письменной форме, теряет свое значение.
Тем не менее, необходимо отметить, что за
формально-казуистическим характером анализа различных ситуаций выполнения или
невыполнения "информированного согласия", за перечислением его
положительных или отрицательных сторон, прослеживаются изменения в формообразующем
принципе взаимоотношения врача и пациента. В определенном смысле можно
говорить если не о смене традиционного формообразующего принципа, коим на
протяжении длительной истории врачевания являлся патернализм, то о дополнении
его доктриной информированного согласия.
Литература
1. |
Попова Л.М. Смерть мозга.
БМЭ, т. 22, с. 453-454. |
2. |
Тарабарко Н.В. Критерии
биологической смерти. Методы оценки потенциального донора. -
"Трансплантология". Руководство под ред. ак. В.И.Шумакова. 1995, с.
21. |
3. |
Low R. Bioethik und
Organtransplantation. - "Bioehtik: philosophisch theologische Beitrage
zu einem brisanten Thema". Koln. 1990, s. 129. |
4. |
Олейник С.Ф. Переливание
крови в России и в СССР. Киев. 1955. |
5. |
Бернард С. Река жизни. М.
1965, с. 64. |
6. |
Олейник С.Ф. Переливание
крови в России и в СССР, с. 15. |
7. |
Прозоровский В.И., Велишева
А.С., Бурштейн Е.М. и др. Актуальные вопросы трансплантации и медико-правовые
аспекты ее регулирования. - "Судебно-медицинская экспертиза". № 3,
1979, с.7. |
8. |
Мирский М.Б. Из истории
разработки в советской медицине нормативных актов по изъятию кадаверных
тканей и органов. - "Актуальные проблемы трансплантации и искусственных
органов" М. 1980, с. 114. |
9. |
Трансплантология.
Руководство. Под ред. ак. В.И. Шумакова. М. 1995, с. 13. |
|