В случае отказа работодателя составить акт формы Н-1 о несчастном случае или несогласия работодателя, потерпевшего или лица которое представляет его интересы, с содержанием акта расследования несчастного случая, акта формы Н-1, вопросы решаются в порядке, предусмотренном законодательством о рассмотрении трудовых споров.

Форма Н-1

ЗАТВЕРДЖУЮ

(посада, підпис, ім'я, по
батькові та прізвище

роботодавця)
"__" ___________200_ р.

(печатка)

АКТ № __
про нещасний випадок на виробництві

(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

(домашня адреса потерпілого)

1. Дата і час нещасного випадку __________________________________________

(число, місяць, рік)

______________________________________________________________________

(година, хвилина)

2. Підприємство, працівником якого є потерпілий

______________________________________________________________________

(найменування)

2.1. Адреса підприємства, працівником якого є потерпілий:

Автономна Республіка Крим, область ______________________________________

район _________________________________________________________________

населений пункт ________________________________________________________

2.2. Форма власності ____________________________________________________

2.3. Орган, до сфери управління ___________________________________________

якого належить підприємство _____________________________________________

2.4. Найменування і адреса підприємства,

де стався нещасний випадок _____________________________

2.5. Цех, дільниця, _______________________________________________________

місце нещасного випадку _________________________________________________

3. Відомості про потерпілого:

3.1. Стать: чоловіча, жіноча _______________________________________________

3.2. Число, місяць, рік народження _________________________________________

3.3. Професія (посада) ____________________________________________________

розряд (клас) ____________________________________________________________

3.4. Стаж роботи загальний _______________________________________________

3.5. Стаж роботи потерпілого за професією, посадою)__________________________

4. Проведення навчання потерпілого та інструктажу з охорони праці:

4.1. Навчання за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок
______________________________________________________________________

(число, місяць, рік)

Проведення інструктажу:

4.2. Вступного ___________________________________________________________

(число, місяць, рік)

4.3. Первинного __________________________________________________________

(число, місяць, рік)

4.4. Повторного __________________________________________________________

(число, місяць, рік)

4.5. Цільового _____________________________________________________________

(число, місяць, рік)

4.6. Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки)

5. Проходження медичного огляду: __________________________________________

(число, місяць, рік)

5.1. Попереднього _________________________________________________________

(число, місяць, рік)

5.2. Періодичного __________________________________________________________

(число, місяць, рік)

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок

6.1. Вид події ______________________________________________________________

6.2. Шкідливий або небезпечний фактор та його значення ________________________

7. Причини нещасного випадку ______________________________________________

8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких ризвела до нещасного випадку(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)_______________
9. Діагноз за листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу
______________________________________________________________________________

9.1. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння ___________

       (так. ні)

10. Особи, які допустили порушення законодавства про охорону праці:
______________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада, підприємство, порушення

______________________________________________________________________________

вимог законодавчих та інших нормативно-правових актів з охорони

__________________________________________________________________________ ДНАОП

праці із зазначенням статей, параграфів, пунктів тощо)

11. Свідки нещасного випадку
______________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)

______________________________________________________________________________

12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку

Голова комісії _______ ___________ _____________

(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)

Члени комісії _______ ___________ _____________

( посада) (підпис) (ініціали, прізвище)

_______ ___________ _____________

( посада) (підпис) (ініціали, прізвище)

_______ ___________ _____________

( посада) (підпис) (ініціали, прізвище)

"__" ___________ 200_ р.

Пояснения

относительно заполнения акта по форме Н-1

Акт состоит из текстовой и кодовой частей, которые заполняются соответственно общепринятых (установленных) норм, межотраслевых, отраслевых и специально разработанных классификаторов.

Коды отмечаются в клеточках с правой стороны страницы акта.

Кодирование актов по форме Н-1 является обязательным.

Пункт 1. В первой строке число и месяц кодируются соответственно их порядковым номерам, а год - двумя последними цифрами.

Например:

дата «1 декабря 1998 года» кодируется так:  | 0 | 1 | 1 | 2 | 9 | 8 |

-------------------------

В второй строке отмечается и кодируется время, когда произошел  несчастный случай, например:

время «22 час 30 минут» -----------------

кодируется так: | 2 | 2 | 3 | 0 |

-----------------

Пункт 2. Кодируется соответственно Единому государственному реестру предприятий и организаций Украины (ЄДРПОУ).

Подпункт 2.1. Кодируется адрес предприятия соответственно Классификатору объектов административно-территориального устройства

Украины (КОАТУУ).

Подпункт 2.3. Кодируется соответственно общему межотраслевому классификатору «Система обозначения органов государственного управления (НИЗА) 1.74.001».

Подпункт 2.5. Название цеха, участка кодируется соответственно отраслевому классификатору (кодификатора), а если его нет, отмечается название цеха, участка соответственно утвержденному перечню подразделов предприятия.

Примечание. Коды к пункту 2 и подпункта 2.1 - постоянные для каждого предприятия и определяются по ЄДРПОУ и КОАТУУ.

Подпункт 3.1. Пол кодируется так: 1 - мужской, 2 - женская.

Подпункт 3.2. Отмечается число, месяц и год рождения, а кодируется число полных лет пострадавшего на время наступления несчастного случая.

Например:

45 лет - | 45 |

------

Подпункт 3.3. Профессия (должность), разряд (класс) записываются и кодируются соответственно Государственному классификатору профессий (ДК-003-95).

В случае если потерпевший имеет несколько профессий, отмечается и, во время работы за которой произошел несчастный случай.

Подпункты 3.4. и 3.5. При указании стажа работы: общего, за основной профессией (должностью), на которую оформленный потерпевший, за выполняемой работой, во время которой произошел несчастный случай, отмечается и кодируется число полных лет на момент наступления несчастного случая.

Например:

20 лет - | 20 |

------

15 лет - | 15 |

------

5 лет - | 5 |

------

Если стаж не достигает года, в текстовой части отмечается количество месяцев, а кодируется - 00.

Например:

9 месяцев 2 дни - | 00 |

------

Пункт 4. Заполняется соответственно Типичному положению об обучении по вопросам охраны труда.

Кодирования осуществляется, как и в пункте 1, шестизначными кодами - число, месяц, год.

Например:

04.12.95 - дата проведения (завершения) обучения профессии, вступительного, первичного, повторного или целевого инструктажа, последней проверки знаний по охране труда- |0|4|1|2|9|5|

В случае невыполнения любой позиции напротив ее ставятся нули - |00|

Пункт 5. Заполняется соответственно Положению о медицинском осмотре работников определенных категорий, утвержденных приказом МОЗ. Кодирование осуществляется, как и в пункте 1, шестизначными кодами - число, месяц, год.

Пункт 6. Во время описания обстоятельств несчастного случая дается краткая характеристика условий труда и действий пострадавшего, излагается последовательность событий, которые происходили перед наступлением случая, описывается, как проходил процесс работы, а также отмечается, кто руководил работой или организовал ее.

Подпункт 6.1. Вид события. Заполняется и кодируется соответственно указанного ниже классификатора - подраздел I.

Подпункт 6.2. Вредный или опасный фактор и его значение. Заполняется соответственно ГОСТ 12.0.003 «Опасные и вредные производственные факторы. Классификация». Вредный фактор кодируется соответственно классификатору N 6 МОЗ.

Пункт 7. Причины несчастного случая. Отмечаются и кодируются три причины несчастного случая соответственно указанного ниже классификатору - подраздел II. Основная причина несчастного случая отмечается и кодируется первой. Если причин несчастного случая больше чем три, другие причины отмечаются в акте лишь в текстовой части.

Пункт 8. Оборудование кодируется соответственно классу и подклассу высших классификационных группировок ЗКП (ВКУЗКП). Основные классы и подклассы ЗКП (ВКУЗКП) приведены в подразделе 3 (Оборудование, машины, механизмы, транспортные средства, эксплуатация которых привела к несчастному случаю).

Например:

станки металлорежущие - |381|

оборудования горно-шахтное - |314|

Пункт 9. Отмечается диагноз за листком нетрудоспособности или справкой лечебно-профилактического учреждения. Кодируется в соответствии с формой N 23-ТН «Отчет о причинах временной нетрудоспособности».

Подпункт 9.1. В случае пребывания пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения кодируется - |1| Запись делается на основании вывода, который составляется врачом, который проводил осмотр пострадавшего.

Пункт 10. Отмечаются должностные лица и работники, в том числе потерпевший, которые допустили нарушения требований законодательных и других нормативно-правовых актов об охране труда, действия или бездействие которых стали основной или сопутствующей причиной несчастного случая (соответственно пункту 7).

В случае если нарушение допущено работниками другого предприятия или посторонним лицом, этот факт обязательно фиксируется. Законодательные и прочие нормативно-правовые акты об охране труда кодируются соответственно Государственному реестру межотраслевых и отраслевых нормативных актов об охране труда.

Пункт 12. Отмечается каждое мероприятие в отдельности. Не следует вносить в этот пункт мероприятия по наложению взысканий.

КЛАСИФІКАТОР

1. Вид події, що призвела до нещасного випадку

01 - дорожньо-транспортна пригода, в тому числі:

01.1 - наїзд транспортних засобів

02 - падіння потерпілого, в тому числі:

02.1 - падіння потерпілого під час пересування

02.2 - падіння потерпілого з висоти

02.3 - падіння потерпілого в колодязь, ємність, яму тощо

03 - падіння, обрушення, обвалення предметів, матеріалів, породи, грунту тощо

03.1 - обрушення, обвалення будівель, споруд та їх елементів

03.2 - обвалення та обрушення породи, грунту тощо

04 - дія предметів та деталей, що рухаються, розлітаються, обертаються, в тому числі:

04.1 - дія рухомих і таких, що обертаються, деталей обладнання, машин і механізмів

04.2 - дія предметів, що розлітаються в результаті вибуху або руйнування приладів, посудин, які знаходяться під тиском, у вакуумі

05 - ураження електричним струмом, в тому числі:

05.1 - при доторкуванні до ліній електропередачі та обірваних проводів

06 - дія екстремальних температур (крім пожеж)

07 - дія шкідливих та токсичних речовин

08 - дія іонізуючого випромінювання

09 - фізичні перевантаження

10 - нервово-психічні перевантаження

11 - ушкодження внаслідок контакту з тваринами, комахами таіншими представниками флори і фауни

12 - утоплення

13 - асфіксія

14 - навмисне вбивство або травма, заподіяна іншою особою

15 - стихійне лихо

16 - пожежа

17 - вибух

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5