интерстициальным и наконец, альвеолярным отеком, кровоизлияниями в легочную

ткань некротическими изменениями ( различными по степени выраженности)

эндотелия легочных капилляров и пневматоцитов 1 типа. Пролиферативная фаза

характеризуется прогрессирующей резорбцией экссудата, утолщением

альвеолярных мембран за счет гиперплазии интерстициальных клеток и

относительно резистентных к действию удушающих ядов пневматоцитов 2го типа.

Часто эти реакции приводят к серьезным изменениям структуры и функции

легких, диффузному разрастанию соеденительной ткани эмфиземе.

В последнее время при объяснении механизмов развития токсического

отека легких, большое значение придают местным нарушениям, возникающим при

действии удушаюших ядов непосредственно в легочной ткани.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ЛЕГКИХ (см. Сххему).

В легких экспериментальных животных, подвергшиххся воздействию

удушающих веществ, прежде всего происходят изменения эндотелиальных клеток

легочных капилляров. Электронномикроскопические исследования позволили

выявить нарушения структуры плазматической мембраны клеток и

внутриклеточных органов.

Часто наблюдается поражение бронхиального мерцательного эпителия, что

выражается в гиперплазии клеток и потере ими ворминок.

Альвеолярный эпителий довольно резистентен к действию удушающих веществ.

Большей чувствительностью обладают пневматоциты 1 типа.

С Л А Й Д № 3

(ГВИДОТТИ, 1980г.)

«НЕКОТОРЫЕ ЭТАПЫ ПАТОГЕНЕЗА ТОКСИЧЕСКОГО ОТЕКА ЛЕГКИХ»

НЕКОТОРЫЕ БИОХИМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ СТРУКТУРЫ БЕЛКОВ

Одночасовое воздействие NO2 сопровождается изменением

конформации коллагена и эластина белков соединительной ткани легких.

Реакция обратима: уже через 24 часа наблюдается восстановление структуры

белков. Полагают, что конформационные изменения имеют значение для

формирования аутоантител к легочной ткани пораженного.

ИЗМЕНЕНИЯ ФЕРМЕНТОВ

Даже кратеовременное действие удушающих ядов сопровождается

угнетением сукцинатдегидрогеназы и цитохромоксидазы легочной ткани

(основные дыхательные ферменты клеток). В крови повышается активность

трансаминаз, лактатдегидрогеназы.

ЛИПИДЫ

Практически любое вещество, обладающее удушающим

действием, способно повреждать липиды. Важность этого явления очевидна, так

как липиды – основной компонент биологических мембран, в легких же они

выполняют функцию регулятора силы поверхностного натяжения внутри альвеол

(сурфактанта).

Установлено, что даже кратковременное воздействие

удушающих веществ сопровождается повреждением низкомолекулярной пленки,

скомпанованной из яичного лецетина. Это вырвжается в увеличении силы

поверхностного натяжения искусственной мембраны. Пленки из

дипальмитоилсерина – основной составной части легочного сурфактанта – такой

реакции не дают. Установлено, что действие ядов на липиды связано со

способностью этих веществ активировать реакцию окисления ненасыщенных

двойных связей в молекулах жирных кислот. Слабый эффект на дикаль и

лецитины объясняют тем, что калимитиновая кислота не содержит ненасыщенных

связей.

Отчетливое снижение содержания сурфактанта в легких

отравленных животных вероятно связано с нарушением синтеза этого вещества.

МЕХАНИЗМ ЦИТОТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ

Повреждающее действие пульмонотропных ядов на молекулярном

уровне в настоящее время связывают со свободнорадикальной атакой перекисных

соединений, образующихся в легочной ткани при отравлении. Образование

перекисных соединений – нормальный процесс, обусловленный течением

окислительно-восстановительных реакций. В норме содержание короткоживущих

реагентов поддерживается на низком уровне благодаря функционированию

специальной системы биологической защиты ткани. Эта система включает

антиоксидантные энзимы: супероксиддисмутазу, глутатионпероксидазу, каталазу

и другие соединения (витамин С, глутатион, цистеин). Подавление активности

системы или ее разрушение приводит к лавинообразному нарастанию в тканях

перекисных соединений. Повидимому, этот феномен имеет место при действии

удушающих ядов. Перекисные соединения обладают множественной биологической

активностью: инактивирует энзимы содержащие SH - группы, взаимодействует с

ДНК, нарушая ее структуру, вызывают перекисное окисление липидов, что

сопровождается разрушением клеточных мембран. Большое значение при

объяснении механизмов связывающих мембранотропное действие ядов с их

цитотоксическим эффектом придают нарушениям со стороны циклического

аденозинмонофосфата (ц-АМФ). Разрушение клеточной мембраны сопровождается

подавлением активности аденилатциклазы. Падает содержание ц-АМФ,

регулирующей водный обмен в клетках. Вода накапливается в клетке;

развивается осмотический шок, сопровождающийся разрывом лизосом. Выход

лизосомальных ферментов в клетку вызывает ее аутолиз.

Наблюдения, подтверждающие эту трактовку механизма цитотоксического

действия, сводятся к следующему:

- снижается содержание ц-АМФ в оттекающей от легких крови после воздействия

удушающих ядов ;

- можно предотвратить развитие токсического отека легких (в эксперименте)

путем длительного введения животному дибутери - ц-АМФ;

- при токсическом отеке легких терапевтической активностью обладают

вещества, повышающие содержание ц-АМФ в тканях (простогландин Е,

теофилин, дексаметазон).

Таким образом, повреждение макромолекул приводит к гибели клеток. Это

сопровождается нарушением целостности барьера между плазмой крови и

полостью альвеол.

Развивается токсический отек легких. Теория свободнорадикальной атаки

объясняет особую чувствительность эндотелия капилляров легких к действию

удушающих веществ.

Мембранные структуры этих клеток и со стороны интерстициальной ткани

омываются жидкой фазой – средой, где формируются перекисные радикалы.

Кроме того, клетки крови, постоянно вступая в контакт с эндотелием,

являются дополнительными источниками свободных радикалов (О).

Эпителиальные клетки альвеол отделены от крови эндотелием капилляров и

интерстициальной тканью. Другая поверхность клетки контактирует с газовой

фазой полости альвеол. В данном случае вероятность свободнорадикальной

атаки существенно ниже.

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ ТОКСИЧЕСКОГО

ОТЕКА ЛЕГКИХ

Этиотропных средств оказания помощи пораженным ( антидотов)

нет. Поэтому усилия врача должны быть направлены на выбор и рациональное

использование эффективных средств патогенетической и симптоматической

терапии:

1) борьба с явлениями кислородной недостаточности;

2) мероприятия, направленные на предупреждение или лечение

токсического отека легких;

3) нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы;

4) борьба с патологическими изменениями крови;

5) предупреждение развития вторичной инфекции;

6) борьба с осложнениями.

Борьба с кислородным голоданием осуществляется следующими средствами:

- уменьшением потребности в кислороде, для чего пострадавшим назначают

строгий постельный режим, обеспечивают согревание, припсихомоторном

возбуждении, повышенной двигательной активности, болевом синдроме

рекомендуют назначать 10 –15 мг морфина, но при этом необходимо следить

за дыханием ( барбитураты, аминозин, атропин, антигистаминные препараты

противопоказаны);

- увеличением поступления кислорода, для чего в настоящее время рекомендуют

вдыхание 40-50 % кислородно-воздушной смеси (чистый кислород

противопоказан);

- облегчением усвоения кислорода путем борьбы с вспениванием отечной

жидкости, заполняющей дыхательные пути ( для пеногашения рекомендуется

кратковременное вдыхание паров этилового спирта).

Оптимальными средствами, предотвращающими развитие токсического отека

легких, следует считать глюкокортикоиды. До настоящего времени широкому

использованию этих препаратов для борьбы с интоксикацией мешали два

фактора:

1) неэффективность средств в период развившегося токсического отека

легких;

2) боязнь использовать средства до появления симптомов развившегося

отека из-за высокого побочного действия препаратов, примененных в

больших дозах.

В последние годы появились ингаляционно вводимые глюкокортикоиды, в

основном депонируемые в легочной ткани и чрезвычайно медленно, и в малом

количестве поступающие во внутренние среды организма ( дексаметазон – 21 –

изоникотинат), что открывает широкие перспективы использования этой группы

для оказания помощи пораженным удушающими ядами. С целью предупреждения

развития токсического отека легких по прежнему рекомендуют кровопускание из

вен конечностей ( 300-400 см3крови).

Противопоказаниями к проведению процедуры являются: сердечная

недостаточность, угнетение функций ЦНС и коллапс.

Показано введение препаратов кальция, аскорбиновой кислоты, глюкозы.

Мероприятия симптоматической терапии проводятся по общим схемам.

Физико-химические свойства, механизм действия, патогенез, клиника,

патогенетическая и симптоматическая терапия веществ, обладающих удушающим и

общеядовитым действием.

АЗОТНАЯ КИСЛОТА И ОКИСЛЫ АЗОТА

Азотная кислота и окислы азота относятся к чрезвычайно ядовитым

соединениям. Кратковременное пребывание человека в атмосфере, содержащей

двуокись азота в концентрации 0,2-0,3 мг/л, связано с опасностью для жизни,

а в концентрации 0,4-0,5 мг/л двуокись азота вызывает быструю смерть. Пары

азотной кислоты примерно на 25% токсичнее двуокиси азота.

Нарушения, вызываемые в организме парами азотной кислоты и окислами азота,

имеют смешанный генез. С одной стороны, они являются следствием местного

действия этих соединений на ткань легких и дыхательные пути и возникающих

параллельно сложных рефлекторных расстройств, а с другой – возможно

резорбтивное действие этих агентов. Первое обязано в основном двуокиси и ее

аналогу – четырехокиси азота, второе – главным образом окиси азота.

Ведущим проявлением интоксикации NO2 и NO4 является токсический отек

легких, интоксикации NO – мозговые и сердечно-сосудистые расстройства, а

также метгемоглобинемия.

Основными факторами, участвующими в формировании отека легких, как и при

поражениях ОВ удушающего действия, являются нарушения проницаемости стенки

сосудов легких, увеличение их порозности, расстройства водного обмена, ряд

нервно-эндокринных расстройств. Резорбтивное действие этих веществ состоит

в том, что окислы азота, поступая в дыхательные пути, под влиянием влаги

превращаются в азотную и азотистую кислоты. Последние тотчас же реагируют

со щелочами тканей, образуя нитриты и нитраты. Всасываясь в кровь, эти

вещества (главным образом нитриты) вызывают угнетение центральной нервной

системы, снижение артериального давления, метгемоглобинообразование.

Возможны и другие проявления резорбции: гемолиз, миокардиодистрофия,

токсические гепатиты и пр.

КЛИНИКА

При попадании на кожу азотная кислота вызывает химический ожег. Ожеговая

поверхность имеет характерную желтую окраску ( ксантопротеиновая реакция).

По аналогии с термическими ожегами целесообразно выделять четыре степени

поражения: 1степень – эритема, 2 степень – образование пузыря ( который,

впрочем может и отсутствовать), 3 степень-различной глубины некрозы кожи, 4

степень – некротические изменения, распространяющиеся за пределы кожи.

Реактивный процесс при поражениях кислотой выражен слабо, клеточная реакция

незначительна, регенерация тянется вяло и долго. Достаточно обширные ожоги

кожи сопровождаются возникновением общих явлений: субфебрильной, иногда

высокой температурой тела, некоторым ускорением СОЭ, небольшой

гемоконцентрацией, умеренным нейтрофилезом с палочкоядерным сдвигом,

лимфопенией. У пострадавших уменьшается количество мочи, в моче появляются

следы белка, умеренная оксалато и фосфатоурия, в первые дни заболевания

возможно уменьшение хлоридов. Возможно развитие тяжелого ожегового шока.

Средняя продолжительность потери трудо и боеспособности составляет при

ожогах 1 степени 2-3 дня, 2 степени – 10-12 дней, 3-4 степени при

консервативном лечении 50-60 дней.

Чрезвычайно опасно попадание азотной кислоты в глаза. Ожог глаз кислотой

следует рассматривать как тяжелое поражение, и прогноз всекда делать с

осторожностью, так ка даже при ожогах, которые в первое время кажутся

легкими, может наступить обширное омертвение роговицы в следствие

расстройства ее питания.

Клиника ингаляционного отравления вариабельна.

При преобладании во вдыххаемом воздухе окиси азота на первый план выступают

мозговые и сердечно-сосудистые расстройства, а также

метгемоглобирообразование. Для воздействия двуокиси и четытехокиси азота

характерно возникновение поражения органов дыхания с развитием токсического

отека легких.

Привдыхании этих веществ в высоких концентрациях быстро развиваются

симптомы асфиксии, возникают судороги, останавливается дыхание и наступает

смерть, являющаяся следствием нарушения (стаза) кровообращения в малом

круге.

В типичных случаях клиника острого ингаляционного отравления напоминает

картину отравления ОВ удушающего действия. От последней ( в частности, от

интоксикации фосгеном и дифосгеном) ее отличают более выраженный

рефлекторный период с резкими нарушениями дыхания и сердечной деятельности,

вплоть до их остановки; более часто развивающиеся коллаптоидные состояния;

реальная возможность возникновения химического ожога легких; иногда

метгемоглобинообразование.

Существенным отличием является также комбинированный характер

поражения, наблюдаемый подчас при воздействии HNO3 и окислов азота.

-----------------------

Химическая

альтерация

клеток

Тучные клетки

Альвеолярный

эпителий

Интерстициальные

фибробласты

Эндотелий

капилляров

макрофаги

Бронхиальный эпителий

Бронхиальные

фибробласты

Освобождение

биоактивных веществ

Снижение содержания

сурфактанта

Синдром диффузных

Альвеолярных повреж-

дений

Интерстициальный отек

Повышение проницаемости

Окклюзия сосудов

Снижение функций

Выделение слизи

Цилиарная деструкция

Диспластическая

Эпителиальная

регенерация

бронхоспазм

гиповентиляция

гипоксия

Отек легких

фиброз

Снижение

резистентности к

инфекции

инфекции

фиброз

Бронхиальная

Облитерация

Страницы: 1, 2