Результат медицинской услуги (или исход) следует рассматривать как составную часть качества медицинской услуги. Качество является основной характеристикой предмета договора на оказание медицинских услуг (как существенного условия договора).

Под качеством услуги подразумевается «совокупность свойств и характеристик ... продукции или услуг, которые определяют их способность удовлетворять установленным или предполагаемым требованиям» Найговзина Н.Б., Астовецкий А.Г. Качество медицинской помощи и его экспертиза//
Экономика здравоохранения. - 1998. - №1. - С.7. или «совокупность характеристик услуги, определяющих меру ее полезности для потребителя» Голухов Г.Н., Шиленко Ю.В., Леонтьев В.К. Система гарантий качества в
здравоохранении // Экономика здравоохранения.- 2004.- №2.- С.35..

Под высококачественной медицинской услугой понимается услуга, которая «соответствует достижениям современной науки и передовой практики, положительно влияет на здоровье пациента и удовлетворяет его потребности» Поляков И.В., Лисанов А.Г., Мацько Г.М. О территориальной системе управления качеством медицинской помощи. // Проблемы социальной гигиены и история медицины. - 1996. - №3. - С.22.

С целью установления надлежащего или ненадлежащего характера исполнения медицинским учреждением обязанности по оказанию услуги необходима оценка качества фактически оказанной услуги. Оценка качества фактически оказанной медицинской услуги заключается в определении уровня качества, то есть относительной характеристики качества медицинской услуги, основанной на сравнении фактических значений показателей ее качества с показателями высококачественной услуги.

Оценка качества медицинской услуги производится с помощью субъективных и объективных показателей.

Субъективная оценка заключается в удовлетворенности (либо неудовлетворенности) пациента от произведенного медицинского вмешательства.

Объективная оценка качества медицинской услуги основывается на «сравнении фактических значений показателей ее качества с нормативными профессиональными стандартами этих показателей» Голухов Г.Н., Шиленко Ю.В., Леонтьев В.К. Система гарантий качества в здравоохранении // Экономика здравоохранения.- 2004.- №2.- С.35..

Для создания адекватной системы показателей качества медицинской помощи необходимо учитывать многообразие потребностей и запросов пациентов, усложняющих стандартизацию, индивидуальный профессионализм медицинских работников, неоднородность диагностических, лечебных, профилактических и медико-реабилитационных услуг, условия оказания и виды медицинской помощи (скорая, первичная, стационарная, специализированная и др.).

Объективная оценка качества медицинской услуги осуществляется по трем направлениям: во-первых, оценка выполнения профессиональной функции медицинскими работниками (техническое качество или качество лечебно-диагностического процесса, включающее верный диагноз, выбор адекватной технологии и способа лечения, соблюдение тактики лечения и т.д.); во-вторых, оценка организации и используемых ресурсов при оказании медицинской услуги (материально-техническая оснащенность медицинского учреждения, обеспеченность кадрами специалистов и т.д.); в-третьих, оценка качества результата медицинского вмешательства.

Качество медицинской услуги должно удовлетворять трем требованиям: адекватности, экономичности и соответствующий научно-технический уровень.

Адекватность медицинской помощи означает ее функциональную эффективность, которая оценивается конечной пользой для пациента от применения профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных мероприятий. В медицинской литературе подчеркивается, что «хотя значение показателя, отражающего конкретный результат, для оценки качества медицинской помощи не вызывает сомнения, четкое определение данного понятия и его практическое использование связано с большими трудностями» Щепин О.П., Линденбратен А.Л., Голодненко В.Н., Зволинская P.M. Актуальные
проблемы оценки качества медицинской помощи населения // Проблемы социальной
гигиены и история медицины. - 1996.- № 3.- С.27.. В частности, предлагается использовать такие критерии, как «выписка на работу, выписка без улучшения, перевод на инвалидность, на амбулаторное лечение или в другое отделение (клинику) для уточнения диагноза и долечивания» Кузьменко М., Власюк Е., Шиленко Ю. Стандарты качества медицинских//
Медицинская газета. - 1993. - 27 августа..

Диапазон результатов медицинских услуг распространяется от минимально выраженного результата помощи (например, медико-социальная помощь) до получения результатов с выраженным овеществленным компонентом (например, протезирование). Результат медицинских услуг может выражаться в предотвращении той или иной болезни (профилактика), либо в достижении терапевтического эффекта от лечебно-диагностической помощи в виде временного клинического благополучия пациента или полного выздоровления. Результатом может быть повышение качества жизни пациента (например, устранение боли). Иначе говоря, под результативностью следует понимать изменение состояния здоровья пациента в желательном направлении.

Таким образом, в ряде случаев (а может быть, в большинстве случаев медицинских услуг) результат предусматривается при определении предмета медицинской услуги. Более того, в интересах пациентов следует исходить из презумпции результативности медицинской услуги, если из содержания обязательства не вытекает иное. В договоре между пациентом и медицинским учреждением не всегда возможно ясное и точное формулирование результата медицинской услуги. Поэтому условие договора о результате медицинской услуги определяется путем толкования исходя из цели обращения пациента к врачу, характера заболевания, вида медицинской помощи и учреждения Об организации медицинской помощи: Положение Правительства РФ от 13 октября 2005 года // Здравоохранение. - № 4. - 2006., а также других обстоятельств.

Условие договора может уточняться (изменяться) по мере его исполнения (например, по результатам диагностики). Таким образом, условие о предмете договора на оказание медицинских услуг (в части достижения результата) является определимым, поскольку содержание договора и обстоятельства его заключения дают только «тот или иной критерий, с помощью которого можно определить предмет обязательства» Новицкий И.Б., Лунц Л.А. Общее учение об обязательстве. - М., 1950. - С. 114..

Говоря о том, включается или не включается условие о достижении результата в предмет услуги, необходимо учитывать, что условием действительности договорного обязательства является возможность его исполнения. Поэтому результат медицинской услуги должен быть объективно достижимым исходя из профессиональных и технических возможностей медицины на современном уровне ее развития с учетом категории медицинского учреждения.

Помимо показателя конечных результатов существуют промежуточные показатели, в том числе, показатели соответствия медицинской услуги организационно-структурным и технологическим стандартам, критерии которых устанавливаются Министерством здравоохранения и социального развития РФ в соответствии с ФЗ «О техническом регулировании» О техническом регулировании: Федеральный Закон от 27 декабря 2002 года // СЗ 30.12.2002. - № 52 (ч.1). - Ст.5140., устанавливающем общие положения о стандартизации. Таким образом, целям обеспечения качества медицинской услуги в конечном итоге служат многие методы государственного управления в сфере здравоохранения, например, лицензирование, аккредитация, сертификация. Но именно стандартизация может обеспечить механизм оценки фактически оказанной медицинской услуги через определение соответствия всех составляющих медицинскую услугу компонентов эталону (стандарту).

Основные положения стандартизации в здравоохранении должны предусматривать, создание единой системы оценки показателей качества медицинских услуг. Основными объектами стандартизации в здравоохранении, в частности, являются: организационные технологии, медицинские услуги, технологии выполнения медицинских услуг. В процессе стандартизации медицинских услуг предусматривается формирование требований к условиям их выполнения, медицинским технологиям (протоколы ведения пациентов) и результатам (исходам), позволяющих объективизировать оценку качества оказания медицинской помощи.

Характеристика предмета договора на оказание медицинских услуг будет неполной, если не принимать во внимание существенные риски, связанные с медицинским вмешательством. Под риском при оказании медицинской услуги следует понимать создание или допущение опасности жизни и здоровью пациента в целях достижения результата медицинской услуги, который не может быть получен обычными нерискованными средствами.

«Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июня 1993 года // Российские вести. - № 174. - 1993. не предусматривают право пациентов на безопасное медицинское вмешательство. Применяемые в медицинской практике методы профилактики, диагностики, лечения, лекарственные средства, иммунобиологические препараты и дезинфекционные средства объективно не могут являться безопасными во всех случаях, возможность их практического применения определяется соотношением полезных и вредных свойств. Статья 31 Основ предусматривает право пациента на получение информации о методе лечения и связанном с ними риске. Риски при медицинском вмешательстве принято рассматривать в четырех аспектах: характер риска, его серьезность, вероятность наступления и внезапность наступления Врач и пациент: этико-правовой аспект. Научно-аналитический обзор. - М., 1990.- С.13.. Пациент должен быть проинформирован медицинским учреждением в доступной форме о всех аспектах существенных рисков при проведении медицинского вмешательства и дать свое согласие на медицинское вмешательство с учетом этих рисков. Поэтому существенные риски, связанные с медицинским вмешательством, следует рассматривать как характеристику предмета договора.

Договоры на оказание медицинских услуг подразделяются на однократные и длящиеся с точки зрения того, состоит услуга из одного действия или представляет собой деятельность медицинского учреждения, совершаемую в течение определенного периода времени. С учетом этого медицинские услуги классифицируются на простые, сложные и комплексные.

Простая медицинская услуга - неделимая услуга, выполняемая по формуле: «пациент» + «специалист» = «один элемент профилактики, диагностики или лечения». Сложная медицинская услуга - набор простых медицинских услуг, который требует для своей реализации определенного состава персонала, комплекс технологического оснащения, специальных помещений и т.д., отвечающий формуле: «пациент» + «комплекс простых услуг» = «этап профилактики, диагностики или лечения». Комплексная медицинская услуга - набор сложных и (или) простых медицинских услуг, заканчивающихся либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа лечения (стационарного, реабилитационного и т.д.) по формуле: «пациент» + «простые и комплексные услуги» = «проведение профилактики, установление диагноза или окончание проведения определенного этапа лечения» См. об этом: Основные положения стандартизации в здравоохранении // Здравоохранение. 1998. - №4. - С. 135..

Для характеристики сложных и комплексных медицинских услуг применяется понятие объема медицинской услуги, под которым понимается совокупность профилактических, диагностических, лечебно-профилактических, реабилитационных и других мероприятий (процедур), последовательно проводимых медицинским учреждением при оказании медицинской услуги пациенту.

Характеристика объема медицинской услуги имеет важное значение при определении предмета договора, так как от объема услуги, в конечном итоге, зависит ее цена и сроки оказания. В медицинской литературе отмечается, что в «больничных учреждениях, финансируемых через оплату за фактически оказанные объемы медицинской помощи, проявился четкий интерес к их наращиванию, и в динамике отмечается рост как средней длительности пребывания в стационаре, так и среднего числа медицинских услуг на пролеченного больного, значительный рост числа консультаций, рост числа услуг, выполняемых больному без объективных на то показаний, рост кратности ряда медицинских услуг одного наименования, что в целом привело к росту стоимости лечения больного» Быкова Ж.Е., Федорова З.Г. Методические подходы к оценке медико-экономических стандартов и возможности их использования в практике здравоохранения // Проблемы гигиены и история медицины. - 1996. - №1. - С.47..

Условие об объеме медицинской услуги является определимым (за исключением простой медицинской услуги, которая определяется при заключении договора).

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16