С другой стороны, все доступные частные медицинские службы – это зеркальное отображение государственных амбулаторий, клиник, кабинетов специалистов, но без обязательного соответствия национальным клиническим рекомендациям и стратегическим планам Департамента здравоохранения. Следовательно, коммерческие структуры не несут ответственность за здоровье местного населения. Помимо всех вышеперечисленных негосударственных форм оказания медицинской помощи населению достаточно широко распространены частные практики врачей широкого профиля, параллельно работающих в NHS. Все большую популярность в Объединенном Королевстве приобретает негосударственное медицинское страхование, разработано множество видов полисов для всех групп населения. Немало работодателей вводят коммерческие страховки в социальный пакет или предлагают как составляющую зарплаты. [10]

Вторичное здравоохранение в частном секторе, которое подразумевает пребывание в специализированных отделениях, оказание психиатрической помощи и уход за больными преклонного возраста, пользуется большой популярностью среди пациентов.

Даже имея своего врача общей практики в NHS, британцы часто обращаются в коммерческие службы за следующими услугами:

– проведение определенных диагностических манипуляций;

– дополнительная консультация у еще одного специалиста;

– отдельные виды хирургических вмешательств;

– медицинские манипуляции, напрямую не относящиеся к лечению, косметическая хирургия;

– лечение зависимости или реабилитация. [9]

В Объединенном Королевстве существует больше 300 частных госпиталей. Большинство из них организовано бизнес-структурами, но и NHS предоставляет пациентам возможность лечения в частных отделениях общественных больниц. Все негосударственные клиники должны получить лицензию у местного подразделения национальной системы здравоохранения и проходить проверки минимум два раза в год. [13]

Таким образом, коммерческие госпитали сертифицируются и проверяются локальными властями в отличие от больниц NHS, где мониторинг осуществляют национальные инспекторы.

1.4 Нормирование и контроль в здравоохранении

Обеспечением высокого качества оказываемых населению медицинских услуг занимаются несколько организаций. Тем не менее все эти специальные структуры здравоохранения главным образом сосредотачивают свою работу на важнейших аспектах отрасли – клинических рекомендациях, составленных отдельно для всех типов патологических состояний, и безопасности пациентов.

Многие российские врачи уже знают о том, что во многих развитых странах диагностика и лечение практически всех заболеваний осуществляется по так называемым протоколам. В данном случае более адекватным термином, обозначающим подобные документы, будет словосочетание «клинические рекомендации».

В Англии и Уэльсе разработкой и публикацией клинических рекомендаций занимается Национальный институт клинического мастерства (The National Institute for Clinical Excellence–NICE). Эти документы касаются отдельных заболеваний, лекарственных средств, медицинских устройств, а также технологий ведения и лечения определенных патологических состояний. Все госпитали NHS должны учитывать рекомендации и основывать на них свои внутренние алгоритмы. Как уже упоминалось, частные клиники не обязаны следовать подобным указаниям, но, тем не менее, многие коммерческие учреждения утверждают их как внутренние стандарты «лучшей практики». [4]

Помимо создания клинических рекомендаций, NICE также проводит просветительную работу с общественностью и консультирует сотрудников здравоохранения.

Наблюдение за соответствующим выполнением всех необходимых рекомендаций на практике проводит Комиссия по здравоохранению. Именно она занимается оценкой и публикацией показателей работы NHS. Согласно создаваемым рейтингам проводится анализ способности трастов к автономному функционированию, то есть к приобретению независимого статуса.

Несмотря на очевидную сложность проведения подобной оценки, исходный результат поражает своей доступностью. В Англии все организации NHS в официальном рейтинговом списке оцениваются по шкале от нуля до трех звездочек в зависимости от следующих показателей:

– время ожидания и списки ожидания;

– количество отмененных вмешательств;

– чистота больниц;

– летальность;

– финансовая ситуация;

– количество повторных обращений в службу скорой медицинской помощи. [5]

Сбор и рациональное использование информации о нежелательных последствиях лечения позволяет улучшить стандарты безопасности в учреждениях NHS. Эти функции выполняет Национальное агентство по вопросам безопасности пациентов, которое распространяет среди персонала информацию о необходимости подавать отчеты о нежелательных эффектах лечения и других опасных для больных событиях. Жалобы пациентов также рассматриваются отдельной службой, которая оценивает действия персонала не только в государственных, но и в частных учреждениях.

Следует отметить, что подобная работа выполняется независимо от NHS и правительства. В случае, когда доказано серьезное профессиональное нарушение со стороны врача, его дело передается в Общий медицинский совет, обладающий полномочиями применять к персоналу частных и государственных больниц необходимые санкции.

1.5 Медицинские кадры

Особенностью NHS, отличающей эту организацию от других общественных систем здравоохранения, является то, что NHS не только непосредственно покрывает расходы на медицинские услуги, но и нанимает огромное количество врачей и медицинских сестер, которые эти услуги оказывают. Практически весь старший и средний медицинский персонал, работающий в клинике, – это сотрудники NHS. С другой стороны, врачи общей практики, стоматологи и офтальмологи имеют свои офисы или кабинеты и выполняют заказы государства. Все эти специалисты имеют право работать отдельно или совместно, быть владельцами хирургических либо терапевтических клиник, а также нанимать персонал, включая других врачей. Тем не менее NHS иногда все же приходится централизованно обеспечивать определенные регионы медицинскими сотрудниками в случае, если отдельно практикующих специалистов недостаточно. [7]

Согласно данным многих авторитетных источников общее количество сотрудников NHS составляет больше одного миллиона человек, что обеспечивает этой организации место в пятерке самых больших работодателей мира вместе с Департаментом обороны США, армией Китая, а также Индийской железной дорогой. Правда, такое количество сотрудников достигается и благодаря тому, что к NHS относятся многие социальные службы Великобритании.

Что же касается оплаты труда, то, по данным ВВС, в 2005-2006 годах среднестатистическая зарплата врача общей практики составила около 100 тыс. фунтов в год – сумма, которая при пересчете в гривни вплотную подходит к шести нолям. Такие доходы не оставляют равнодушными докторов из многих европейских стран и практически исключают дефицит кадров даже в наиболее отдаленных или малонаселенных географических регионах.

1.6 Финансирование и система оплаты

Основную роль в непосредственном распределении финансовых ресурсов NHS играют уже описанные трасты первичного звена, отвечающие за оплату услуг врачей общей практики и соответствующих отделений больниц. Денежные средства на локальном уровне распределяются согласно контракту, установленным тарифам или национальным рекомендациям. В свою очередь трасты первичного звена распоряжаются бюджетом, предоставленным департаментом здравоохранения в соответствии с количеством населения и местными особенностями. Очень важно, чтобы в конце отчетного года трасты продемонстрировали сбалансированное управление бюджетом.

Иными словами, денежных средств должно хватить, и дефицит ресурсов неприемлем, хотя за последние годы увеличение спроса на возрастающие в цене медицинские услуги сделало невозможным достижение идеального финансового баланса. Несмотря на усложняющиеся условия работы, невыполнение государственных планов для совета директоров траста в большинстве случаев означает увольнение.

По поводу стоимости лечебно-профилактических услуг для населения следует сказать, что, за исключением фиксированных ставок на выписанные рецепты, стоматологические и офтальмологические манипуляции, NHS работает бесплатно для всех постоянно проживающих в Объединенном Королевстве пациентов. При этом не важно, платил ли пациент взносы в национальную систему страхования. Все те, кто не относятся к постоянным жителям Великобритании, должны оплачивать медицинские услуги, кроме тех, которые предоставляются скорой медицинской помощью и в приемных отделениях.

С апреля 2007 года стоимость выписанного рецепта независимо от типа лекарственного средства составляет 6,85 фунта стерлингов; от оплаты освобождаются пациенты старше 60 и моложе 16 лет, пациенты с определенными заболеваниями и низким уровнем доходов. Если есть необходимость в повторном выписывании рецептов на один и тот же фармацевтический препарат, больные могут приобрести так называемый сертификат о предоплате, позволяющий врачам бесплатно выписывать несколько рецептов. Стоимость выписываемых лекарственных средств, как уже упоминалось, остается фиксированной при любой их рыночной стоимости, но рецепты на медицинское оборудование и принадлежности обходятся британцам дороже. [11]

С другой стороны, подорожание некоторых медикаментов, особенно тех, что применяются для лечения онкологических заболеваний, приводит к тому, что рецепты на них становятся слишком тяжелой ношей для трастов первичного звена, чьи ограниченные бюджеты должны покрывать разницу между рыночной ценой и стоимостью рецепта. Подобная ситуация неоднократно приводила к дискуссиям по поводу необходимости включения таких препаратов в список выписываемых.

В последнее время по различным причинам уменьшается количество стоматологических кабинетов NHS, что и привело к расширению частного сектора, заполняющего недостаток. С апреля 2007 года стоимость услуг британских дантистов, работающих на государство, является унифицированной и составляет 15,90 фунта стерлингов за обследование; 43,60 за пломбирование кариозной полости и 194 фунта стерлингов за более сложные манипуляции, такие как установка коронок, мостов или протезов. Многие стоматологи одновременно работают в коммерческих учреждениях и в NHS, но согласно данным правительства их доходы из обоих источников приблизительно равны. [11]

В последние годы в Великобритании поставлена задача увеличить объем оказания первичной медицинской помощи за счет сокращения объемов дорогой вторичной помощи.

Для этого применяется метод передачи части финансовых фондов на оплату вторичной помощи ОВП. Эти практики, называемые ОВП-фондодержателями, имеют средства на оплату примерно 30% вторичной помощи (за исключением дорогостоящей — свыше 6000 тыс. фунтов, острой, неотложной и т.д.). Интересно, что социально значимые виды помощи — например, психиатрическая, — подлежат оплате ОВП-фондодержа-телями. В результате уже сейчас слышны разговоры о том, что идет недофинансирование дорогой психиатрической помощи. ОВП-фондодержатели оплачивают также стоимость лекарств, выписанных ими пациентам.

Выделение ОВП-фондодержателям финансовых фондов на оплату вторичной помощи осуществляется на основе учета предыдущих затрат практики. В принципе, умные врачи, нарастив в период подготовки к введению фондодержания расходы на вторичную помощь, могут затем жить вполне безбедно. Такой принцип финансирования серьезные нарекания и сейчас готовится переход к финансированию ОВП-фондодержателей по взвешенной подушевой формуле.

Стационары предоставляют услуги ОВП-фондодержателям по договорным ценам в условиях ценовой конкуренции, что в большинстве случаев вполне реально, учитывая высокую транспортную доступность — в Англии дороги очень хорошие и подавляющая часть населения имеет автомобили. Контракты заключаются в начале года. В среднем в бюджете стационаров средства ОВП-фондодержателей составляют всего около 10%. Тем не менее пациенты таких практик, как правило, имеют преимущество при получении услуг. [12]

ОВП-фондодержатели отдельно оплачивают стоимость лекарственных средств, израсходованных в стационаре при лечении их пациентов. Это решение представляется спорным. Во-первых, при этом стационары не имеют мотивов для эффективного использования средств на медикаменты. Во-вторых, сами ОВП не могут эффективно влиять на расходование медикаментов в стационарах. Поэтому представляется рациональным включение стоимости медикаментов в тарифы на услуги стационара (по законченному случаю).

Финансовые средства, которые сэкономили ОВП-фондодержатели, они могут использовать только на развитие практики, организацию и покупку новых услуг для пациентов и т.д. Использование этих средств на оплату труда ОВП запрещено. Тем не менее, экономическая мотивация для эффективного расходования средств существует, так как развивая практику, ОВП-фондодержатели увеличивают свою собственность, а привлечение дополнительных пациентов увеличивает их гонорары. Таким образом усиливается конкуренция в секторе первичной медицинской помощи.

По существующей статистике, ОВП-фондодержателями экономится около 5% выделенных фондов. [12]

Дополнительная экономия финансовых средств может быть получена ОВП-фондодержателями за счет использования так называемых общинных стационаров, широко распространенных в Великобритании. Это небольшие (около 50 коек) больницы, большинство которых построено в конце прошлого — первой половине нынешнего века как благотворительные госпитали.

Такие больницы не имеют своего врачебного персонала. Большинство услуг (простая неотложная помощь, малая хирургия, реабилитация пожилых пациентов) оказывается сестрами. В качестве врачебного персонала используются врачи общей практики и консультанты, приглашаемые на конкретные виды деятельности (например, малую хирургию) по контракту на определенное время. Стоимость лечения, а также оказания амбулаторных услуг в таких стационарах значительно меньше, чем в высокооснащенных крупных госпиталях. Кроме того, наличие таких больниц, приближенных к населению, увеличивает доступность медицинской помощи.

Страницы: 1, 2, 3