|
Выраженность инволютивных
изменений головного мозга и связанных с ними когнитивных нарушений
индивидуальна. Не так редко пожилые люди полностью сохраняют свой мнестический
и интеллектуальный потенциал и несмотря на самый преклонный возраст ничуть не
уступают лицам молодого возраста по возможностям памяти и других когнитивных
способностей. В нейрогериатрии для обозначения такого варианта старения принят
термин "успешное старение". Предполагается, что к "успешному
старению" предрасполагают конституциональные особенности индивидуума,
здоровый образ жизни, интенсивная интеллектуальная деятельность в молодые и
средние годы жизни.
В других случаях
возрастные изменения когнитивных функций могут быть выражены в значительной
степени, вызывая субъективное беспокойство пациента и оказывая объективное
негативное влияние на повседневную жизнь. Такие пациенты регулярно обращаются к
неврологам и врачам других специальностей с жалобами по поводу повышенной
забывчивости или других когнитивных нарушений. В разное время предлагалось
несколько диагностических позиций, специально разработанных для обозначения по
преимуществу возрастного снижения памяти и внимания.
Физиологические
изменения памяти
Многочисленные
экспериментально–психологические исследования согласуются с бытовыми
наблюдениями в том, что лица пожилого возраста хуже усваивают новую информацию
по сравнению с молодыми людьми. Связанные с возрастом трудности в мнестической
сфере возникают обычно при оперировании большими объемами информации или при
одновременной работе с несколькими источниками информации. Это может несколько
затруднять обучение пожилых лиц новым навыкам, требует более строгой внешней
организации профессиональной деятельности (например, использование записных
книжек, расписаний и т.д.). В то же время физиологическая забывчивость никогда
не распространяется на текущие или отдаленные события жизни, а также общие
знания, полученные в молодом или среднем возрасте. Наличие амнезии на текущие
события, частичная утрата профессиональной или бытовой компетентности – всегда
патологический признак, означающий начало заболевания головного мозга [29, c. 31].
Снижение
памяти в пожилом возрасте сочетается с рядом других изменений со стороны
когнитивных функций. Последние касаются, прежде всего, времени реакции, которое
с возрастом имеет тенденцию к увеличению [29,31]. В результате пожилым лицам
требуется больше времени для выполнения аналогичного объема умственной работы,
чем лицам молодого возраста. Утомляемость при умственных упражнениях в пожилом
возрасте также развивается несколько быстрее, чем у молодых. Очевидно, что в
основе указанных явлений лежат «нейродинамические» (по терминологии А.Р. Лурия)
изменения высшей нервной деятельности, то есть уменьшение активирующих влияний
на кору головного мозга со стороны неспецифических активирующих церебральных
структур [8–11].
Физиологические
возрастные изменения когнитивных функций, по данным нейропсихологических
методов исследования, происходят в возрасте от 40 до 65 лет. Возрастные
изменения когнитивных функций носят непрогрессирующий характер: так, по данным
F. Huppert и M. Koppelman, здоровые лица старше 65 лет не уступают по
показателям памяти лицам возрастного диапазона 55–65 лет, но и те и другие
достоверно уступают двадцатилетним [13]. Предполагается, что в основе
физиологических изменений со стороны высших мозговых функций лежат изменения
церебральных метаболических процессов, связанные с гормональной перестройкой [17,
c. 51].
В
повседневной врачебной практике различение нормальных и патологических
изменений когнитивных функций нередко представляет собой весьма серьезную
проблему. Попытка нейропсихологического подхода к данной проблеме заключается в
применении специальных методик, стимулирующих внимание пациентов на этапе
запоминания. Например, больного просят рассортировать предъявляемые слова по
смысловым группам (растения, животные и т.д.), а затем название группы
используется в качестве подсказки при воспроизведении (методика Гробер и Бушке,
1988). Считается, что при наличии лишь физиологического снижения памяти
подобная стимуляция внимания выравнивает показатели пожилых и молодых лиц [27, c. 23]. Следует
отметить также, что визуально представленная информация запоминается в пожилом
возрасте лучше, чем слухо–речевая [27, c 25].
Однако
при относительно мягкой патологической забывчивости (например, на наиболее
ранних стадиях органического поражения головного мозга) нейропсихологические
методы исследования могут давать ложно–отрицательные результаты. Поэтому с
практических позиций активные жалобы на забывчивость всегда следует считать
патологическим симптомом. Однако этот симптом может иметь как органический, так
и функциональный (психогенный) характер, что требует дополнительного
рассмотрения.
Жалобы
на снижение памяти в пожилом возрасте требуют, прежде всего, объективизации
когнитивных нарушений. С этой целью используются нейропсихологические методы
исследования. Наиболее просты в применении и весьма информативны следующие
методики: краткое исследование психического статуса, тест рисования часов,
методика Гробера и Бушке в различных модификациях, запоминание и пересказ
короткого текста (например, «Галка и голуби» по методу А.Р.Лурия). Для оценки
степени влияния когнитивных расстройств на повседневную жизнь необходима беседа
с родственниками пациента или его сослуживцами. При наличии объективных
свидетельств когнитивных нарушений и изменении вследствие последних
повседневного образа жизни, правомерен диагноз деменции. Важно отметить, что
при постановке диагноза деменции не следует дожидаться наступления тяжелой
дезадаптации пациента. Согласно современным рекомендациям наличие клинически
значимого ухудшения когнитивных функций, которое влияет на повседневную жизнь,
является достаточным основанием для диагностики деменции [12,c. 20].
При
жалобах на забывчивость, но минимально выраженных объективных когнитивных
нарушениях, а также при отсутствии изменений привычного образа жизни, диагноз,
согласно рекомендациям МКБ–10, может быть сформулирован, как «легкое
когнитивное расстройство» [12].
Лечение
когнитивных нарушений как на стадии легкого когнитивного расстройства, так и на
стадии деменции, должно быть, по возможности, этиотропным или патогенетическим.
Однако во всех случаях целесообразны следующие мероприятия:
–
коррекция дисметаболических нарушений, которые могут быть причиной или
усугублять имеющиеся мнестические расстройства. В ряде случаев может быть
целесообразно назначение ex juvantibus терапии цианкобаламином и фолиевой
кислотой. Важно отметить, что при своевременной диагностике и лечении
когнитивные нарушения дисметаболической природы являются обратимыми;
–
лечение заболеваний сердечно–сосудистой системы. Как отмечалось выше,
сосудистое поражение головного мозга имеет патогенетическое значение как при
дисциркуляторной энцефалопатии, так и при нейродегенеративных заболеваниях.
Поэтому контроль артериальной гипертензии, гиперлипидемии, назначение антиагрегантов
и другие известные мероприятия являются патогенетическим лечением большинства
случаев деменции;
–
лечение депрессии. При наличии эмоциональных нарушений психотерапия и
психофармакотерапия депрессии являются обязательными мероприятиями независимо
от того, являются ли когнитивные нарушения только психогенными или
эмоциональные расстройства вторичны по отношению к органическому поражению
головного мозга. В лечении депрессии у пожилых лиц с нарушениями памяти следует
избегать препаратов с холинолитическими свойствами, например, трициклических
антидепрессантов. Более целесообразны селективные ингибиторы обратного захвата
серотонина.
Точный
нозологический диагноз при деменциях основывается на тщательном анализе
анамнестических, клинических и нейропсихологических данных, а также данных
нейровизуализации. Для выбора оптимального лечения имеет значение как
нозологическая принадлежность, так и тяжесть деменции, наличие эмоциональных
расстройств и другие особенности случая.
Патологическим
дисмнестическим синдромом пожилого возраста является « доброкачественная
старческая забывчивость », или « сенильный амнестический синдром ». Crook и
соавт. назвали аналогичный симптомокомплекс «связанными с возрастом нарушениями
памяти» [3]. Данный термин также широко используется в иностранной литературе.
Под этими терминами принято понимать выраженные нарушения памяти у пожилых,
выходящие за пределы возрастной нормы. В отличие от деменции нарушения памяти
при доброкачественной старческой забывчивости являются моносимптомом, не прогрессируют
и не приводят к грубым нарушениям социального взаимодействия. Спектр
заболеваний, которые сопровождаются мнестическими расстройствами, весьма
разнообразен. Это заболевания, характеризующиеся развитием деменции:
дисциркуляторная энцефалопатия, дисметаболические нарушения, в том числе
хронические интоксикации; нейрогериатрические заболевания с поражением
экстрапирамидной системы.
Психогенные
расстройства памяти также часто встречаются при депрессиях, тревожных
расстройствах. Выделяют следующие виды нарушений памяти:
•
Сенильные нарушения памяти
Легкое
снижение памяти не является патологией для пожилого и старческого возраста.
Многочисленные экспериментальные работы показывают, что здоровые лица пожилого
возраста хуже усваивают новую информацию и испытывают определенные трудности
при извлечении из памяти адекватно заученной информации по сравнению с более
молодыми людьми.
•
Нарушения памяти при деменциях
Нарушение
памяти является обязательным признаком деменции. Последняя определяется как
приобретенное в результате органического заболевания головного мозга диффузное
нарушение высших мозговых функций, приводящее к существенным затруднениям в
повседневной жизни. Распространенность деменций среди населения весьма
значительна, особенно в пожилом возрасте: от 5 до 10% лиц старше 65 лет имеют
деменцию [1].
•
Дисметаболические энцефалопатии
В
клинике соматических заболеваний нарушения памяти и других когнитивных функций
могут быть обусловлены дисметаболическими церебральными расстройствами.
Снижение памяти регулярно сопровождает гипоксемию при легочной недостаточности,
развернутые стадии печеночной и почечной недостаточности, длительную
гипогликемию. Хорошо известны мнестические нарушения при гипотиреозе, дефиците
витамина В12 и фолиевой кислоты, интоксикациях, в том числе лекарственных.
•
Психогенные нарушения памяти
Снижение
памяти наряду с нарушениями внимания и умственной работоспособности –
характерные когнитивные симптомы тяжелой депрессии.
•
Преходящие нарушения памяти
Нередко
расстройство памяти имеет временный характер (по типу «провала» в памяти).
Больной полностью амнезирует некоторый промежуток времени. При этом во время
осмотра и нейропсихологического обследования не выявляется каких–либо значимых
расстройств мнестической функции. Наиболее часто преходящие расстройства памяти
отмечаются при алкоголизме, являясь одним из ранних проявлений этого
заболевания. Относительно редкой формой является транзиторная глобальная
амнезия. Транзиторная глобальная амнезия характеризуется внезапным и кратковременным
(несколько часов) грубым нарушением памяти на текущие и прошлые события. После
приступа отчетливых нарушений памяти, как правило, не выявляется. Атаки
транзиторной глобальной амнезии повторяются редко. В их основе,
предположительно, лежит дисциркуляция в бассейне обеих задних мозговых артерий.
•
Корсаковский синдром
В
1887 г. С.С. Корсаков впервые описал нарушения памяти, связанные с хроническим
алкоголизмом. Выраженное нарушение памяти является основным клиническим
проявлением корсаковского синдрома. Другие высшие мозговые функции (интеллект,
праксис, гнозис, речь) остаются интактными или нарушаются в незначительной
степени. Как правило, отсутствуют выраженные поведенческие нарушения. Данный
признак служит основным диференциально–диагностическим отличием корсаковского
синдрома от других состояний с выраженными нарушениями памяти (например,
деменции). Нарушения памяти встречаются при большом числе неврологических
заболеваний. В зависимости от этиологии, патогенетических и
нейропсихологических механизмов нарушений, их характер и
выраженностьзначительно варьируют.
Знание
особенностей мнестических расстройств при различных заболеваниях способствует
улучшению точности диагностики неврологических заболеваний и выбору наиболее
оптимальной стратегии и тактики лечения. Лечение мнестических расстройств
является весьма сложным. Однако при точной диагностике вида нарушений памяти
больным в большинстве случаев можно оказать некоторую помощь (даже при таких
тяжелых заболеваниях, как болезнь Альцгеймера). Поиски возможных путей
фармакологической коррекции мнестических нарушений ведутся давно. К сожалению,
несмотря на широкий спектр различных ноотропных препаратов, которые
предлагаются фармацевтическим рынком, данная проблема еще далека от
окончательного решения. Причины этого лежат в недостаточности знаний о
фармакологически доступных нейрохимических и нейрофизиологических процессах,
которые лежат в основе мнестической деятельности.
Однако концепция
возрастных нарушений памяти неоднократно вызывала критику в связи с
исключительным акцентом на мнестических расстройствах. Хорошо известно, что
возрастные изменения затрагивают не только сферу памяти. С возрастом, как уже
указывалось, одновременно отмечается также определенное ухудшение психомоторных,
зрительно-пространственных, вербально-логических способностей, увеличение
времени реакции и другие нарушения. Поэтому в 1994 г. Международная психогериатрическая ассоциация предложила использовать термин "связанное
со старением снижение когнитивных способностей" (англ. – Aging-Associated
Cognitive Decline). Данная диагностическая позиция была включена в американское
руководство по диагностике и статистике психических заболеваний 4-го пересмотра
(DSM-IV). Согласно рекомендациям международной психогериатрической ассоциации,
о синдроме "связанного со старением снижения когнитивных
способностей" можно говорить в тех случаях, когда имеются нарушения в
одной или нескольких когнитивных сферах, не достигающие выраженности деменции и
обусловленные естественными инволютивными изменениями [10].
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22
|
